歯周病治療 歯茎からの出血、
歯がグラグラする

歯周病とは

歯周病とは、歯を支えている歯茎や骨（歯周組織）に起こる疾患で、①歯肉炎、②歯周炎、③外傷性咬合があります。
歯肉炎と歯周炎は歯茎のきわに堆積したプラークによって引き起こされる慢性炎症です。

歯肉炎は歯茎の炎症のみで顎の骨の吸収を伴わないのに対し、歯周炎は歯茎や顎骨まで炎症が波及し骨の吸収が生じます。一方で外傷性咬合は、強い咬合力により歯を支える骨が破壊されるものです。

歯周病について

歯周病の進行のしかた

歯と歯茎の境目にプラークが溜まることで歯茎に炎症を生じます。歯茎が赤く腫れたり、歯磨きの時に出血するといった症状が出ますが、痛みはほとんどありません。この状態を歯肉炎と呼び、しっかりと歯磨きをしてあげると改善します。

改善行動をせずにそのまま放置すると、炎症が広がり、歯周炎となって歯を支える顎骨に影響を始めます。歯周炎になると歯と歯茎の接着が破壊されるアタッチメントロスが生じ、4mm以上の深い歯周ポケットが形成されます。

歯周炎が進行すると骨の吸収がX線画像でも確認できるようになり、歯のぐらつきや排膿、咬合痛、特徴的な口臭を生じるようになります。最終的には動揺が大きくなり、抜け落ちてしまいます。

歯周病を放置した場合の影響

歯周病を放置すると、歯を支えている骨の破壊が生じ、ぐらつき、歯茎の腫れ、膿が出るなどの症状が出ます。適切な歯周病治療を受けることで改善してきますが、一度破壊された顎骨が元通りになることはありません。

また、歯周病のような慢性炎症が存在することで菌血症などの原因になったり、炎症に関連した化学物質が血管を経由して体中に放出され、その物質は血糖値を下げるインスリンの効きを悪くします（インスリン抵抗性といいます）。それにより糖尿病が発症したり、進行しやすくなります。

他にも冠動脈疾患や誤嚥性肺炎、早産・低体重出産、アルツハイマーなどと関係性が指摘されています。

当院の歯周病治療の特徴

当院の歯周病治療の強み

歯周病治療をきっちりするのはもちろんのこと、再発や悪化をさせないように患者さんご自身で自分の口腔内を管理できるよう、ブラッシング指導を徹底します。

歯科衛生士の担当性

現在は歯周病安定期治療といって保険でもメンテナンスができるようになっています。
継続して拝見することで口腔環境の変化に気づくことができます。通常3〜4ヶ月ごとのメンテナンスをおすすめしていますが、口腔清掃状態が悪化してくるようであれば間隔を短くするなどの対応をいたします。

また患者さんの口腔内の状態や生活習慣（例えば忙しくて歯磨きをする時間が頻繁に取れないなど）によっておすすめする口腔ケアグッズが変わってくるため、継続的な関わりの中で見極めてご提案をさせていただきます。

歯周病の進行段階

歯肉炎

症状

プラークが歯と歯茎の境目に停滞し、歯茎の炎症を生じている状態です。歯茎の腫れ、出血が見られます。痛みが出ることは少ないです。

治療法

適切なブラッシング、フロス、歯間ブラシの使用により口腔清掃状態が改善すると完治します。

軽度歯周炎

症状

歯肉炎が進行し、歯を支える骨に炎症が波及し始めた状態です。歯茎の腫れ、出血、歯周ポケットの深化が見られます。

健全な歯周ポケットは2〜3mm程度で、歯茎が引き締まって出血が見られない状態です。軽度歯周炎になると歯周ポケットが3〜4mmになります。

治療法

プラークおよび歯石を、超音波器具や手用スケーラーという歯石を除去する器具で除去し、綺麗にします。炎症の原因が除去されると引き締まった歯茎が戻ってきます。

中等度歯周炎

症状

歯茎の炎症が歯を支える顎骨まで波及したもので、歯のぐらつき、噛む時の違和感、歯茎の腫れ、出血、排膿、口臭を認める状態です。歯周ポケットは4〜6mmまで深化しており、X線画像で顎骨の軽度（歯根長⅓〜½ ）の骨吸収を認めます。

骨の吸収度合いにより、また過剰な咬合力が掛かっているような場合はぐらつくことがあります。

治療法

スケーリング・ルートプレーニング（SRP）といって、より深い部分の歯石除去が必要になります。歯周病が進むと、深くなった歯周ポケットの内部にも頑固な歯石（縁下歯石）がつきます。それを除去するためには痛みを伴うことが多いため、何回かに分けて、局所麻酔下で行います。

徹底的な歯石除去の後、歯周ポケットの改善度合いを再検査します。多くの場合はそれで改善しますが、歯根の形態や骨の吸収が大きい場合には再度SRPを行ったり、フラップ手術といって、歯茎を外科的に開いて、深部が見えるようにし、直視下で歯石除去をすることもあります。

重度歯周炎

症状

一番歯周病が進んだ状態で、歯茎の腫れ、出血、排膿、口臭を伴います。歯周ポケットは6mm以上になっており、骨の吸収も大きく、動揺があります。多くの場合は抜歯が必要になります。

歯周病の検査・治療について

検査

歯周ポケット検査

歯周ポケット検査とは、歯と歯茎の境目（歯周ポケット）にプローブという細長い棒のような器具を挿入し、ポケットの深さを測るものです。
歯周ポケットの深さや動揺、出血の有無を知ることは、歯周病の進行度を調べるために大切な指標になります。
一般的に2〜3mmが健全、4〜6mmが中等度、6mm以上が重度の歯周病と診断されます。

プローブの挿入時に少しチクチク感じる場合がありますが、殆どの場合、炎症の無い健全な歯茎には痛みはありません。歯茎の腫れや出血を伴うような歯茎は鈍痛を感じる場合があります。患者さんの表情や体動を観察しながら検査をしますので、痛みがある場合はあまり我慢せず教えていただくようお願いします。

レントゲン検査

レントゲンで分かること

見た目だけでは分からない歯や顎骨の内部を見ることができます。得られる情報として、虫歯の有無や大きさ、歯を支える骨の吸収具合、根の先に膿や嚢胞などの病巣がないか、歯が割れたりしていないかなどが分かります。
分かりにくい場合もあるため、CTを含め複数の画像検査を総合して判断することがあります。

骨の状態の確認について

ある程度の骨の状態は確認できますが、どのように骨が吸収しているかはCT撮影を行い、3次元的な精査が必要です。

CT検査の必要性

必須ではありませんが、根の先に大きな膿の病巣があったり、上顎洞やその他の重要な解剖学的構造と病巣が近接しているような場合であれば、治療方針策定や診断のために撮影する場合があります。

歯周病治療のメニュー

歯周基本治療

歯周基本治療とは、歯周病の炎症性因子の減少、又は除去を目的とした処置のことをいい、歯周ポケット検査の結果などを踏まえ、プラークや歯石の除去が必要と判断した場合に行う処置です。

主に超音波器具を使った歯石除去（スケーリング）、外傷性咬合を引き起こしている場合の咬合調整、ぐらつきが大きい歯の暫間的な固定、禁煙指導やブラッシングなどの患者教育、口腔衛生指導も含みます。

スケーリングとは

歯の表面に付着した歯石を超音波スケーラーなどの専用器具で取り除く治療です。歯周病の原因となる歯石やプラークを除去することができ、口臭予防や口腔内衛生環境の改善が期待できます。

ルートプレーニング（SRP）とは

歯や歯根の表面を滑沢にし、また歯石が付きにくい状態にすることです。

歯周外科治療

局所麻酔下で歯茎を切開、剥離し、歯や骨を直接見ながら残存歯石やその他感染源を徹底的に除去する方法です。
除去後は歯茎を元の位置に戻し、緊密に縫い合わせて完了します。

歯周外科治療が必要な場合

スケーリング・ルートプレーニングなど、通常の標準歯周治療を行ったにも関わらず、深い歯周ポケットが残存している場合や、目に見えない部分に付着した縁下歯石が取り除けない場合、骨が部分的に吸収しており、骨造成などの処置を行う場合に行います。

術中の痛みについて

しっかりとした局所麻酔をした上で行いますので、痛みは感じません。

歯周病治療の流れ

初診・検査

歯周ポケット検査、動揺度検査、口腔内写真（5面観）を撮影します。その後写真を含め分かりやすい資料を作成し、お渡しするようにします。（軽く説明はしますが、資料をお渡しするのは次回来院時になると思います）

歯周ポケットの深さ、動揺度、歯茎からの出血の有無、X線画像上で顎骨の吸収度合いを確認し、診断します。

治療計画の立案

保険で歯周病治療を受ける場合、基本的な治療の流れは決まっています。

• ①歯周検査
• ②歯周初期治療（スケーリング）
• ③再評価
• ④SRP（より深部の歯石除去）
• ⑤再評価
• ⑥安定したらメンテナンス
• ※ただし、まだ深い歯周ポケットが残存するなら歯周外科を検討

といった流れです。

いずれにしても初回の検査をしっかりと行い、歯周病の状態判定をしてから進めていきます。

多くの方はう蝕治療も必要になりますが、歯周病の状態を見ながら同時進行で進めていくことが多いです。
重度歯周病である場合、保存を試みても抜歯になってしまう可能性があります。虫歯治療をスタートした後で抜歯になってしまうと治療計画に変更が生じるため、先に歯周治療を行い、保存の可否を判断します。

治療期間

歯周病の進行状態や患者さんの通院頻度、どれだけセルフケアが改善するかで変わってきます。
一般的に軽度の歯周病であれば2〜3回程度の通院で歯周治療は完了し、歯周病重症化予防処置というメンテナンスへ移行していきます。

中等度の歯周病である場合、麻酔を用いたスケーリング・ルートプレーニングを行います。お口の中を何ブロックかに分けて治療するため、来院回数が必要です。また歯周処置の効果判定をする必要があるため、大体8回程度の来院が必要になり、安定までに数ヶ月を要します。

重度の歯周病になっている場合、中等度で行う処置の他に追加で歯周外科や大規模な増骨処置をすることがあり、かかる期間は年単位になります。

通院頻度

歯周病の治療中は1週間に一回程度の来院が理想です。ただし一通りの歯周治療を終えた後に行う再評価は、炎症性の歯茎が治癒する期間を待つため、処置後2週間ほど空ける必要があります。

治療の実施

1回の治療時間は30〜45分程度かかります。スケーリング・ルートプレーニングおよび歯周外科の時は麻酔が必要です。

再評価について

歯石やプラークを取り除くことで、歯茎の炎症は改善し、深い歯周ポケットは浅く、そして出血も少なくなります。再評価をすることで処置をする前の状態と比較することができ、歯周治療の効果判定ができます。

歯周ポケットの深さを測ったり、出血、動揺の有無を調べます。4mm以上の深いポケットが、3mm以下の正常値になると治癒と判断します。

歯周病と全身疾患の関係

糖尿病との関係

歯周病により歯茎が炎症を起こすと、腫れて出血しているところから炎症性物質（炎症性サイトカイン）が血液中に入ります。炎症性サイトカインのひとつであるTNF-αは、血糖値を下げる働きをするインスリンの働きを抑制するため、糖が血中から組織に移行できず、その結果高血糖状態となり、糖尿病が悪化してしまいます。

逆に糖尿病になってしまうと、健全な人と比較して2.6倍も歯周病にかかりやすいというデータもあります。糖尿病により免疫機能の低下、易感染性、唾液分泌の低下、血管組織の脆弱化により歯茎の治りを悪くするためと言われています。

歯周病治療と血糖値の改善

歯周病と糖尿病は密接に関係しています。歯周病の治療で糖尿病患者のHbA1cが0.3〜0.4%改善したという報告もあり、これは糖尿病治療薬1〜2剤に匹敵する効果があります。

もちろん歯周治療だけではなく、食事改善や運動療法も必要ですが、歯周病の治療をすることで服薬する薬の種類が減る可能性が示唆されます。糖尿病診療ガイドラインでも歯周病治療が推奨されています。

その他の全身疾患との関係

心臓病や脳卒中との関係

歯周病による慢性炎症で生じた炎症物質は、血液中に入ると狭心症や心筋梗塞、脳卒中の原因になると言われています。
歯周病により生じた炎症性物質が血液中に入ると、動脈硬化を促進すると共に、血管内にプラーク（粥状の脂肪性沈殿物）ができて血管が狭くなります。このプラークが剥がれて血栓ができると、血管が詰まって狭心症や心筋梗塞になります。

また剥がれた血栓が血流に乗って脳血管で詰まると、脳梗塞になります。健全な人と比較すると、歯周病の方は2.8倍心筋梗塞や脳梗塞になりやすいと言われています。

妊娠との関係

妊婦の方は歯周病になりやすいと言われています。
これは女性ホルモンが関係していると言われており、特にエストロゲンという女性ホルモンが歯周病菌の増殖を促すことが知られています。

またプロゲステロンというホルモンは、炎症の元であるプロスタグランジンの産生を促進します。そのプロゲステロンは妊娠終期に月経時の10〜30倍になることから、妊娠中期〜後期にかけて妊娠性歯肉炎が起こりやすくなります。

歯周病は胎児にも影響すると言われています。元々歯周病に罹患している妊婦の方も含め、妊娠中に歯周病が悪化すると、早産や低体重出産の危険度が高くなると指摘されています。歯周病原菌が血液中に入り、胎盤を通して胎児に直接感染するのではないかと言われています。

危険度は健常の7倍と言われており、喫煙やアルコール、高齢出産よりも高い数値です。歯周病はしっかりとしたセルフケアと歯周治療で予防もしくは軽減することが可能です。
妊娠を予定されている方はその前から歯周病の検査と治療を受けておくと良いでしょう。

メンテナンス・予防

治療後のメンテナンス

歯周治療が完了した後こそメンテナンスが重要です。
歯周病の方は、元々持っている口腔内細菌叢の中にレッドコンプレックスと呼ばれる病原性の高い細菌が多く存在したり、不規則な食生活などの生活習慣、その他様々な要因から歯周病が再発するリスクが高いと言われます。

歯石やプラークもまた付いてしまうため、定期的なメンテナンスの中で歯周ポケットのチェック、歯石除去を行い、歯周病が悪化しないように経過観察していく必要があります。

メンテナンスの内容・頻度

歯周ポケット検査、出血・動揺の有無の確認、歯石除去、ブラッシング指導、必要に応じてフッ化物の塗布を行います。

口腔清掃が良く、ご自身でもセルフケアがしっかりできるような状態であれば3〜4ヶ月に一回、少なくとも半年に1回の定期検診をおすすめします。

被せ物などの人工物が多く入っていてケアが難しかったり、ご自身でのブラッシングが苦手な方、歯茎の出血や腫れが多い方は、場合により1ヶ月間隔でお越しいただき、安定するまで伴走する形になります。安定してきたらメンテナンスの間隔を延ばしていきます。

日常のセルフケア

正しい歯磨きの方法

歯ブラシの当て方は、バス法と言って歯ブラシの毛先を歯と歯茎の間に斜め45度で当てる方法が最も効率的です。
歯ブラシは上顎の右→左、下顎の左→右というように、お口の中で一筆書きでコの字を描くように。ブラシの動かし方もゴシゴシ強い力で大きく動かすのではなく、小刻みに動かすと良いでしょう。

普段の歯磨きに歯ブラシだけをお使いの方は、お口の中の汚れをしっかり取りきれていないことが多いため、他に歯間ブラシとデンタルフロスの併用をおすすめしています。
順番としては、歯間ブラシ・デンタルフロスの後に歯ブラシという順番です。

先にフロスと歯間ブラシをすることで歯と歯の間のプラークをかき出すことができ、その後の歯ブラシで残った汚れを効率的に除去できます。
また、フロスと歯間ブラシで歯と歯の間の汚れを取っておくと、歯ブラシの際に歯磨き粉に含まれるフッ素がその隙間に行き届くようになり、歯磨き粉の薬効を最大限発揮できます。

歯間ブラシ・デンタルフロスは
必須

歯ブラシのみで除去できるお口の中の汚れは全体の60%程度と言われており、残りの40%は歯と歯の間や歯周ポケットの内部など、自分ではアプローチしにくい部分に残存しています。

歯周ポケットの内部は、歯科医院で専門の器具を使わないと除去することは難しいですが、お家でも歯間ブラシとフロスを併用することで清掃度を90%以上にすることができます。

生活習慣の改善

喫煙について

タバコに含まれるニコチンは血管を収縮させる作用があります。歯茎の毛細血管に作用すると、その部分の歯茎は貧血状態になります。歯茎に酸素や栄養が届きにくく、免疫的にも弱くなるため、歯周病に対する抵抗力も落ちてしまいます。

食生活・日常生活で気をつけること

食べる回数が多かったり、お菓子や甘い飲み物をダラダラと長時間に渡って摂取することは歯周病菌が増殖する原因になるため、きちんと時間を決めて食事をし、間食はしない方が良いでしょう。

また喫煙や睡眠不足、ストレス、口呼吸、歯軋りなども歯周病を悪化させる原因になります。思い当たる点があれば是正していきましょう。

長期的な健康管理

歯周病の完治について

出血程度の軽度歯周病であれば完治するでしょう。しかし骨の吸収を伴うような進行した歯周病であれば、難治性になります。しっかりとした歯周病治療で安定、寛解状態にすることはできますが、歯周病は細菌感染や生活習慣、体の免疫機構などが絡みあって生じる慢性疾患であるため、完治するというよりは炎症が落ち着いて安定、寛解するという表現が適切だと思います。

しっかりと治療をしても体調変化などで急に悪化することも珍しくありません。そのため定期的なメンテナンスでお口の変化を捉え、患者さんとクリニックが両輪となって取り組むべき疾患だと考えられます。

一生自分の歯を保つために

正しいブラッシングの方法を身につけていただくことが大事です。歯周病や虫歯を悪化させるようなリスク因子を一つ一つ減らしていくことが必要です。またセルフケアには限界があるため、歯科医院での定期的なメンテナンスが必要です。

歯周病の進行を止めるために

しっかりとしたセルフケアとクリニックでのメンテナンスを行い、お口の中の環境を良い状態にキープすること。また歯周病を悪化させるような喫煙、糖尿病などの生活習慣病を改善していくことで歯周病の進行を止めることができます。

記事執筆者 -
不動前かとう歯科クリニック 院長
加藤 光佑

日本大学歯学部卒業後、昭和医科大学大学院にて博士号取得。大学病院口腔外科での勤務を経て、都内大型歯科医院にて副院長を歴任。
日本口腔外科学会認定医、厚生労働省認定臨床研修指導医。

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